Membincangkan indikasi berasaskan bukti untuk rawatan farmakoterapi obesiti secara berperingkat, sasaran rawatan klinikal, serta kriteria rawatan berdasarkan Panduan Amalan Klinikal (CPG) tempatan.
1. Contoh Kajian Kes Klinikal
i. Profil Pesakit
Seorang wanita warga emas, yang merupakan jururawat matron di hospital KKM, dengan berat badan 105.1 kg, BMI 43.75 kg/m² dan ukur lilit pinggang 106 cm.
ii. Komplikasi Mekanikal
Osteoartritis (OA) lutut dua hala dan Apnea Tidur Obstruktif (OSA) teruk dengan indeks AHI 115.7 serta ketepuan oksigen minimum 58%.
iii. Komplikasi Metabolik
Pra-diabetes (HbA1c 6%) dan tekanan darah tinggi.
2. Indikasi Memulakan Kaedah Rawatan
i. Kriteria Permulaan
Rawatan farmakoterapi boleh dimulakan sebagai tambahan kepada intervensi gaya hidup bagi pesakit dengan BMI ≥30 kg/m² atau BMI ≥27 kg/m² yang mempunyai komorbiditi berkaitan obesiti.
ii. Masa Permulaan
Rawatan boleh dipertimbangkan sekiranya tiada penurunan berat badan sekurang-kurangnya 5% selepas 3–6 bulan intervensi gaya hidup, apabila berat badan mula mengalami dataran tinggi bagi mengatasi adaptasi metabolik, atau untuk membantu mengelakkan berat badan naik semula (berat badan kembali).
iii. Pemilihan Ubat
Pemilihan ubat perlu disesuaikan mengikut fenotip obesiti dan keadaan klinikal setiap individu.
3. Enam Ubat Antiobesiti Diluluskan CPG
Terdapat enam jenis ubat antiobesiti yang disenaraikan dalam CPG.
i. Orlistat
Mekanisme: Orlistat merupakan ubat yang bertindak secara periferi dengan menghalang enzim lipase pankreas, sekali gus mengurangkan penyerapan lemak makanan.
Kesan Sampingan: Steatorea (najis berlemak), mendesak untuk membuang air besar, kembung dan perut berangin, serta pengurangan penyerapan vitamin larut lemak seperti vitamin A, D, E dan K.
Manfaat: Kajian retrospektif menunjukkan kemungkinan penambahbaikan hasil kardiovaskular (CV), termasuk pengurangan risiko kegagalan jantung dan penyakit buah pinggang kronik (CKD).
ii. Fentermin
Mekanisme: Phentermine ialah amina simpatomimetik yang bertindak secara sentral untuk membantu merencat selera makan.
Penggunaan: Disyorkan secara intermiten atau dalam tempoh tertentu, termasuk penggunaan sehingga tiga bulan bergantung kepada penilaian klinikal.
Amaran: Boleh meningkatkan kadar denyutan jantung dan tekanan darah serta dikontraindikasikan dalam keadaan tertentu seperti hipertensi tidak terkawal dan penyakit jantung.
iii. Fentermina + Topiramat
Mekanisme: Gabungan tindakan sentral dan modulasi reseptor GABA yang membantu mengurangkan selera makan dan pengambilan makanan.
Amaran: Topiramate mempunyai risiko teratogenik. Wanita yang berpotensi untuk hamil perlu menggunakan kaedah perancangan keluarga yang berkesan sepanjang rawatan.
iv. Naltrexone + Bupropion (Kontrave)
Mekanisme: Gabungan bupropion dan naltrexone yang bertindak pada laluan saraf tertentu bagi membantu mengurangkan selera makan serta mengawal tingkah laku makan.
Amaran: Boleh meningkatkan kadar denyutan jantung dan tekanan darah. Penilaian klinikal perlu dilakukan bagi pesakit yang mempunyai sejarah gangguan kemurungan atau keadaan psikiatri tertentu.
v. Liraglutide 3.0 mg (Saxenda)
Mekanisme: Agonis reseptor GLP-1 melalui suntikan harian yang membantu melambatkan pengosongan gastrik dan mengurangkan selera makan.
Kesan Sampingan: Loya, muntah dan sembelit, terutamanya pada peringkat awal rawatan.
Hasilnya: Meta-analisis menunjukkan purata penurunan berat badan sekitar 4.1–4.9 kg.
vi. Semaglutide 2.4 mg (Wegovy)
Mekanisme: Agonis reseptor GLP-1 melalui suntikan mingguan dengan dos yang ditingkatkan secara berperingkat daripada 0.25 mg sehingga dos sasaran 2.4 mg.
Hasilnya: Penurunan berat badan sehingga 11.8% (sekitar 12.2 kg) dan pengurangan ukur lilit pinggang sebanyak 9.4 cm.
Manfaat Kardiovaskular: Kajian SELECT menunjukkan pengurangan risiko kejadian kardiovaskular sebanyak 20% dalam kalangan pesakit tertentu yang mempunyai risiko kardiovaskular tinggi.
4. Sasaran Rawatan & Peralihan kepada Pendekatan ABCD
i. Sasaran Penurunan Berat Badan
Sasaran utama ialah penurunan berat badan sebanyak 5% hingga 15%, atau sehingga 20% bagi sesetengah individu. Penurunan berat badan yang bermakna boleh membantu memperbaiki kawalan glukosa, mengurangkan komplikasi berkaitan obesiti, memperbaiki PCOS, mengurangkan indeks AHI bagi OSA dan meningkatkan fungsi fizikal serta pernafasan.
ii. Pendekatan ABCD
Disyorkan supaya penilaian obesiti tidak bergantung kepada klasifikasi BMI semata-mata, tetapi turut mempertimbangkan pendekatan Penyakit Kronik Berasaskan Adipositas (ABCD) bagi menilai tahap komorbiditi metabolik dan mekanikal dengan lebih menyeluruh.
iii. Pencegahan Kehilangan Jisim Otot
Semasa penurunan berat badan, jisim otot perlu dipelihara melalui senaman rintangan dan pengambilan protein yang mencukupi, dengan sasaran sekitar 0.8–1.0 g/kg berdasarkan kandungan asal.
5. Hasil Rawatan Kes Pesakit
i. Rawatan
Pesakit matron tersebut dimulakan dengan agonis reseptor GLP-1, iaitu semaglutide, berdasarkan keadaan klinikal serta komplikasi metabolik dan mekanikal yang dialami.
ii. Hasil Rawatan
Berat badan berjaya diturunkan daripada 105.1 kg kepada 89.1 kg.
Paras HbA1c turut menurun daripada 6.0% kepada 5.4%, iaitu kembali kepada julat normoglisemia.
iii. Penambahbaikan Parameter Kesihatan
Paras gula, enzim hati (ALT) dan profil LDL turut menunjukkan penambahbaikan yang signifikan.
Sumber
Dr. Masni Mohamad
Ahli Endokrinologi
Hospital Putrajaya
